기로에 선 신라젠
꿈의 항암제 펙사벡? 임상진행 교수도 “기대 안한다”
[기로에 선 신라젠] ②임상적 유용성에 낮은 평가…까다로운 임상디자인, 환자 모집 난항

[편집자주] 신라젠은 펙사벡이 가진 핫한 이슈만큼이나 갖가지 추측과 소문이 끊이지 않는다. 당초 계획보다 임상이 지연되고, 뚜렷한 매출이 없어도 시총 5조원을 넘어서는 것도 이런 관심이 반영된 결과다. 하지만 신라젠을 바라보는 업계 시각은 긍정적이지만은 않다. 그럼에도 신라젠은 신규 파이프라인을 늘려가고 있다. 기대가 크면 실망도 큰 법. 대박의 가능성에 가려 놓치고 있는 것은 없는지 짚어봤다.



간암환자를 대상으로 글로벌 3상 임상시험을 진행하고 있는 신라젠(대표 문은상)의 항암바이러스 펙사벡(Pexa-Vec)이 임상적 유용성과 관련해 각박한 평가를 받고 있다.


펙사벡은 앞서 임상 2a상(Stage B, C 대상)에서 8주째에 고용량 투여군(16명)의 전체생존기간(OS)이 14.1개월로 저용량 투여군(6.7개월, 14)보다 높은 유의미한 결과를 보였다. 임상 참여환자 가운데 완전관해(종양이 발견되지 않은 상태)가 나온 것으로 알려져 주목받기도 했다. 하지만 기존 간암치료제인 넥사바(성분명 소라페닙)에 반응하지 않는 환자를 대상으로 한 임상 2b상(총 129명, 대조군 플라시보)에서는 생존율 지표를 충족시키지 못해 실패했다.


신라젠은 펙사벡과 넥사바를 병용하는 3상 임상은 앞선 연구에서 펙사벡 투여 후 넥사바를 처방한 일부 환자가 치료 효과를 보인 것에서 시작했다고 밝혔다. 하지만 펙사벡 임상을 진행하고 있는 일부 교수들은 변경된 임상 디자인에도 비관적인 전망을 내비치고 있다.


펙사벡 3상에 참여 중인 주요 대학병원 교수는 “임상결과가 나오지 않은 상황이기 때문에 조심스럽지만 현재로선 문제가 많다”며 “2상 임상도 좋은 경험이 아니었던 만큼 3상도 별로 기대는 하지 않고 있다. 다른 교수들도 펙사벡의 효과가 뚜렷하게 있을지에 대해 부정적으로 보는 이들이 많다”고 전했다.


신약 개발단계에서 성공 가능성을 높이기 위한 방식으로 임상 디자인을 짜는 것이 일반적이다. 하지만 신라젠의 경우 2a상, 2b상에선 넥사바와 병용하는 디자인이 아니었지만 임상 3상부터 펙사벡 투여 후 넥사바를 처방하는 임상 프로토콜을 적용했다. 사실상 3상에 들어간 후, 프로토콜을 검증한다는 점은 연구자들 시각에선 부정적이란 평가가 나온다.


임상 프로토콜 담당자는 “신라젠이 성공적이라고 밝힌 2a상은 용량을 확인하는 초기임상으로 완전관해 의미를 크게 볼 수는 없는 만큼 3상에서 입증해야 한다”며 “펙사벡 투여 후 넥사바를 복용하는 프로토콜이 3상에서 처음 확인 절차를 거친다는 점은 아쉬운 부분”이라고 말했다.


신라젠에 따르면 넥사바와 병용임상은 3상을 앞두고 미국 FDA(식품의약국)의 지시 이후 구체화했다. 생명이 위태로운 암환자들을 대상으로 후보물질 단계인 펙사벡만을 투여할 경우 환자의 안전을 보장할 수 없고 윤리적인 측면에서 논란을 야기할 수 있기 때문에 펙사벡 효과가 미미하더라도 넥사바로 연명이 가능하도록 하겠다는 것이다. 신라젠도 임상 3상초기 동물실험 등을 통해 단독보다 넥사바와 병용하는 것이 질병 통제율을 높일 수 있다고 밝혔다.


펙사벡 3상 임상 대상은 말기 간암환자 중 넥사바를 투여 받지 않은 진행성 간암환자다. 신라젠은 그 중에서도 병기가 Stage B와 C인 환자를 타깃으로 결정했다. 다만 세부적인 임상 프로토콜은 공개하지 않았다. 하지만 임상 현장에선 펙사벡의 임상디자인에 해당하는 환자를 찾기 쉽지 않다는 우려가 끊이지 않는다. 개발 성공률을 높이기 위한 신라젠의 임상 프로토콜을 다소 까다롭게 설정했다는 지적이다.


2016년 1월 첫 환자를 등록한 펙사벡 3상 임상의 목표 환자 수는 600명이다. 300명은 넥사바를 단독 처방받고 300명은 펙사벡을 2주 간격으로 3회 투여한 후 넥사바를 처방받는 구조다. 신라젠은 2017년까지 환자 모집을 완료할 것이라고 밝혔지만 현재까지 모집한 환자는 380명을 조금 넘는 수준이다.


임상 시험을 진행중인 한 교수는 “(병변의) 범위가 너무 크면 적용이 안 된다. 임상을 원하는 환자들은 병색이 매우 짙은 경우가 많아 임상 프로토콜에 적절치 않았다”고 지적했다.


또 다른 교수도 “임상 프로토콜이 까다로워 모집이 어려운 상황”이라며 “펙사벡 임상에 마땅한 환자들이 없어서 등록한 환자가 얼마 안 된다”고 말했다.


한편 신라젠의 임상 3상이 임상평가 지표를 충족하더라도 상업적인 성공으로 이어질지는 미지수라는 분석도 나온다.


펙사벡이 현재와 같이 까다로운 스크리닝을 거쳐 임상시험 대상자를 선별한 뒤 긍정적인 결과를 발표해도 드라마틱한 결과가 나오지 않는 이상 넓은 허가범위를 기대하기 어렵기 때문이다. 단 3번 투여로 끝나는 펙사벡의 투여용법을 감안하면 급여적용이 어려워질 경우 활용이 쉽지 않다는 점에서 향후 보험급여 전략에서도 불리하다.


익명을 요구한 업계 관계자는 “펙사벡의 상업성은 세부 프로토콜과 함께 최종 임상결과가 나와야 판단할 수 있을 것”이라면서도 “치료제의 보험 범위는 대부분 임상에서보다 좁게 정해지기 때문에 현재로선 상업적인 전망이 밝지 않다”고 내다봤다.

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