[딜사이트 한보라 기자] 보험사가 실손보험 손해율 상승의 주범인 '임의 비급여' 잡기에 나섰다. 임의 비급여는 의학적 안전성과 유효성이 검증되지 않은 비승인 진료행위로 실손보험금 청구가 불가능한 진료다. 다만 보험금 지급과정에서 임의 비급여 항목을 판별하기 어려운 경우 일단 보험금을 환자에게 지급한 뒤 추후 환수하는 과정상 빈번하게 보험금 누수가 일어났다.

이에 보험사에서는 의료기관이 임의 비급여 진료를 통해 실손보험금을 수령하는 꼼수를 막기 위해서 환자를 거치지 않고 직접 의료기관으로부터 보험금을 환급받을 수 있도록 하는 이른바 '채권자대위권'을 허가해달라고 법원에 소송을 제기한 상태다. 

21일 금융권과 법조계에 따르면, 대법원 민사3부(주심 대법관 김재형)는 지난 17일 삼성화재, 현대해상 등 보험사가 의료기관에 제기한 '임의 비급여 실손의료보험금 반환청구사건'에 대한 공개변론을 실시했다. 주된 쟁점은 보험사가 임의 비급여 진료에 지급된 실손보험금을 환급해달라고 피보험자(환자)를 대신해 의료기관에 청구소송을 요청할 수 있는지에 대한 여부다.

보험업계는 실손보험 체제가 지속되기 위해서는 임의 비급여 진료에 대한 채권자대위권이 인용돼야 한다고 주장한다. 지난해 9월 말 손해보험사 실손보험 누적 손해율은 130%을 넘어섰다. 단순 수치상 보험료로 100만원을 받고 보험금으로 130만원 이상을 지급한다는 의미다. 손해율 상승의 주된 원인으로는 임의 비급여와 과잉진료가 꼽힌다.

현재 임의 비급여 진료에 따른 소송가액은 손보업계 상위 5개사(삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험·메리츠화재)만 따져도 900억원에 달한다. 이에 따른 실손의료보험료 인상률은 지난해 평균 14.2%로 집계됐다.

이번 공개변론에서 다뤄진 '맘모톰(의료기구의 일종) 양성종양 절제술'은 2019년 8월 보건복지부 신의료기술평가위원회에서 법정비급여 진료로 분류됐다. 현행법상 의료기관이 환자에게 청구 가능한 진료비는 요양급여대상과 법정비급여에 한정된다. 

보험업계는 소비자 편의를 위해 보험금 지급심사 과정에서 임의 비급여 분류가 어려운 경우 일단 보험금을 지급한 뒤 진료비 부당청구가 확인될 경우 반환절차를 추진하고 있다. 이에 법정비급여 진료 분류 전 지급된 '맘모톰 양성종양 절제술'에 대한 실손보험금을 되돌려 받을 수 있다는 입장이다. 여기서 환자가 의료기관에 반환 청구를 하기 어려운 점을 고려해 보험사에서 청구소송을 대리할 수 있도록 채권자대위권 행사를 허가해달라고 요청했다.

원칙적으로 임의 비급여에 대해 실손보험금 지급이 이뤄진 경우 보험사는 환자에게 보험금을 돌려받을 수 있는 소위 '부당이득반환채권'을 보유하게 된다. 환자 역시 의료기관에 대해 진료비를 청구할 수 있는 '부당이득반환채권'을 갖게 된다. 즉, 채권자(보험사)가 보전하려는 권리와 채무자(환자)가 행사할 수 있는 권리가 중첩된 만큼 채권자대위권 행사로 보험금 회수 절차가 효과적으로 이뤄질 수 있도록 하겠다는 것.

중요한 변수는 채권자대위권 행사에 전제된 '무자력(無資力) 요건'이 될 것으로 보인다. 이는 채권자(보험사)가 채무자(환자)를 대신해 소송을 진행할 때 채무자의 자금이 충분하지 않다는, 즉 무자력 상태를 입증해야 한다는 원칙이다.

이와 관련해 원고인 보험사 측 변호사는 "보험사가 다수의 환자를 상대로 보험금 반환청구를 실시할 경우 금융당국의 각종 규제, 소송경제로 인해 보험금 회수가 유효하게 이뤄지기 어렵다"면서 "실손보험의 지속가능성 등 공익적 목적을 위해서라도 무자력 요건 입증 없이도 채권자대위소송이 허용돼야 한다"고 주장했다.

반면 의료기관 측 변호사는 "원칙대로 피보전채권(보험금 반환청구권)이 금전채권일 때는 환자의 무자력이 입증돼야 한다"면서 "맘모톰 절제술은 예외적으로 임의비급여 허용 요건을 모두 충족한 시술로 불법행위에 대한 손해배상청구도 기각돼야 한다"고 반박했다.

보험업계 관계자는 "실손보험은 보험가입자가 3500만명에 이르는 제2의 국민건강보험"이라면서 "이 같은 공공적 측면을 고려했을 때 의료기관에서 임의비급여 진료로 보험사에 비용을 전가하는 행위를 통제할 수 있도록 최소한 채권자대위권을 인정해줘야 한다"고 호소했다.